安全工程師案例分析試題

　　案例題【一】

　　一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日07：38，某鐵路局某分局某線甲車站值班員王某接到上行乙車站Ⅰ次列車發(fā)車通知，王某辦理了2道接車進(jìn)路;07：39又接到了下行丙站通知：Ⅱ次列車已開車，隨后進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車作業(yè);王某只在《行車日志》上作了記錄，但沒有辦理Ⅱ次列車的接車進(jìn)路。隨即甲站值班員王某因私離崗，委托該站站務(wù)員岳某替代頂崗，王在離崗前向岳某交代：上行乙站Ⅰ次列車已開出，下行丙站正在進(jìn)行跟蹤出站調(diào)車。07：53，兩臺(tái)機(jī)車重聯(lián)牽引的Ⅰ次列車接近甲站，司機(jī)用電臺(tái)詢問車站列車能否通過，站務(wù)員岳某回答：“慢一點(diǎn)，看信號(hào)。”岳隨后就詢問丙站值班員趙某：“跟蹤出站調(diào)車是否完畢。”趙回答： “調(diào)車作業(yè)已完成。”甲站站務(wù)員岳某即用電話詢問丙站值班員趙某：“閉塞表示燈亮的是什么燈?”趙回答說：“是紅燈”。岳與趙兩人就商量由誰取消，趙要求甲站取消，岳就使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，取消了原上行列車占用區(qū)間的紅燈，辦理了Ⅰ次列車的閉塞手續(xù)，開放了下行出站信號(hào)。07：57，Ⅰ次列車通過甲站，岳某向T分局調(diào)度員李某報(bào)告了該列車的通過點(diǎn)，本應(yīng)在該站停車會(huì)讓的Ⅰ次列車進(jìn)入了正有列車相對(duì)運(yùn)行的區(qū)間;1min后，調(diào)度員詢問甲站上行列車是否通過，此時(shí)，岳某查看《行車日志》才發(fā)現(xiàn)Ⅱ次列車還在區(qū)間。08：00，Ⅰ次列車與Ⅱ次列車在區(qū)間發(fā)生了正面沖突，造成機(jī)車乘務(wù)員死亡9人，重傷3人，機(jī)車報(bào)廢4臺(tái)，中斷正線行車25小時(shí)15分鐘。

　　根據(jù)國務(wù)院75號(hào)令規(guī)定，該事故造成人員死亡9人，構(gòu)成重大死亡事故;根據(jù)《事規(guī)》規(guī)定，該事故構(gòu)成列車沖突重大事故。

　　二、事故原因分析

　　(1)值班員王某在辦理接發(fā)列車作業(yè)中，擅自離開崗位，私自委托岳某替班;離崗前既沒有向岳某交代丙站Ⅱ次列車已開車，也沒有交代I次列車在站內(nèi)停車會(huì)讓的計(jì)劃，使替代人員不清楚接發(fā)列車情況，為事故埋下了嚴(yán)重隱患，這是事故的主要原因之一。

　　(2)站務(wù)員岳某簡(jiǎn)化作業(yè)過程，下行區(qū)間被Ⅱ次貨物列車占用，甲站下行出站信號(hào)機(jī)開放不了時(shí)，岳某沒有認(rèn)真確認(rèn)下行區(qū)間是否空閑，違章使用下行半自動(dòng)閉塞故障按鈕，開放下行出站信號(hào)機(jī)，將列車放進(jìn)有列車占用區(qū)間，導(dǎo)致兩趟列車發(fā)生正面沖突，這是事故的主要原因之一。

　　(3)丙站值班員趙某，違反《技規(guī)》第二百四十二條和部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在未收到Ⅱ次列車到達(dá)甲站通知的情況下，不確認(rèn)區(qū)間空閑，就承認(rèn)Ⅰ次閉塞，實(shí)屬玩忽職守，是造成這起重大事故的主要原因之一。

　　(4)T分局調(diào)度員李某違反《技規(guī)》第一百四十一條、《調(diào)規(guī)》第九十、第九十七條規(guī)定，沒有布置中間站3小時(shí)會(huì)讓計(jì)劃，未注意列車運(yùn)行情況，是造成這起重大事故的重要原因。

　　(5)甲站助理值班員于某，違反部頒《接發(fā)列車作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》，在車站值班員辦理接發(fā)列車作業(yè)時(shí)，對(duì)有關(guān)作業(yè)環(huán)節(jié)沒有監(jiān)督確認(rèn)、復(fù)誦，未起到監(jiān)督作用，是造成事故的次要原因。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　　(1)甲車站值班員王某、甲站代崗站務(wù)員岳某、丙站值班員趙某是造成這起重大事故的主要責(zé)任者，移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　(2)該分局調(diào)度員李某是這起重大事故的重要責(zé)任者，給予開除路籍處分。

　　(3)甲站助理值班員于某對(duì)這起事故負(fù)有一定責(zé)任，給予行政撤職處分。

　　(4)對(duì)事故負(fù)有管理責(zé)任或領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的甲車站站長、丙車站站長、分局車務(wù)段主管運(yùn)輸副段長、主管安全副段長、段長、黨委書記，以及分局主管運(yùn)輸?shù)母狈志珠L、分局長、黨委書記等，按照政紀(jì)分別給予相應(yīng)的行政處分。

　　4、事故預(yù)防對(duì)策措施

　　(1)開展“一講兩查”活動(dòng)，即講安全生產(chǎn)嚴(yán)峻形勢(shì)和血的教訓(xùn);干部查責(zé)任，工人查紀(jì)律，向干部職工進(jìn)行遵章守紀(jì)教育。

　　(2)組織干部隊(duì)伍下基層，調(diào)整干部隊(duì)伍，整頓干部作風(fēng)，保穩(wěn)定，保暢通。

　　(3)掀起“學(xué)標(biāo)、對(duì)標(biāo)、達(dá)標(biāo)”活動(dòng)高潮，將落實(shí)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化作為保安全的主題長期抓下去;加強(qiáng)職工隊(duì)伍技術(shù)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使人人掌握行車工種應(yīng)知應(yīng)會(huì)。

　　(4)作好職工和家屬的思想工作，穩(wěn)定情緒。

　　案例題【二】

　　一、事故經(jīng)過

　　某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。

　　市電視臺(tái)演播中心工程地下2層、地上18層，建筑面積34 000m2，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38 m(其中地下8.70m，地上29 .30m)，面積為624 m2。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290 t，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日16：00完成混凝土澆筑。

　　在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門廳觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。

　　7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)設(shè)有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)(即前五個(gè)廳的支架尺寸)進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將　　“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)(朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，其中5人無特種作業(yè)人員操作證)，地上25~29 m最上邊一段由木工工長孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624m2，高度38m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

　　10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

　　10月25日06：55開始澆筑混凝土，08：00多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送(輸送高度約40 m、泵管長度約60 m×2)。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員(為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料)等。自10月25日06：55分開始至10：10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139 m3，重約342 t，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51%。

　　10：10，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

　　事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷(其中重傷11人)，直接經(jīng)濟(jì)損失70 .78萬元。

　　二、事故原因

　　(1)支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大有的立桿受荷最大達(dá)4 t多;有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達(dá)2. 6 m，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn);

　　(2)模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，加快了支撐失穩(wěn)的速度。

　　(3)未按《建筑法》的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程――現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案;施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

　　(4)沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡(jiǎn)單，且無計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圈和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)時(shí)也是無規(guī)范可循。

　　(5)監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

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