【文檔描述】附件2遼寧省護士延續注冊申請審核表遼寧省衛生和計劃生育委員會制填表說明1.本表供護士申請延續注冊時使用。2.用鋼筆或者簽字筆填寫護士證延續注冊申請表，內容真實、完整，字跡清晰。3.本表的第1、2、3項由申請人填寫，第4項由有關醫療衛生機構填寫，第5項由注冊機關填寫。4.表內的年月日時間，用公歷阿拉伯數字填寫。5.申請人學歷，填寫護理或者助產專業的最高學歷。6.申請人健康狀況，由本人填寫健康狀況：良好、一般或者有慢性病。7.申請人工作類別護士證延續注冊申請表，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8.申請人現技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。護士延續注冊申請審核表填報日期：年月日1．申請人情況正面免冠 白底彩色2寸近照姓 名性 別民 族出生日期年月日國 籍身份證號□□□□□□□□□□□□□□□□□□最高學歷畢業學校學 歷專 業學 制學 位畢業時間年月日健康狀況從事專科護理學習和工作的經歷2．申請人工作單位及工作詳情工作單位名稱單位登記號行政區劃省(自治區/直轄市)地區(市)縣（區）郵政編碼單位電話工作科室技術職稱工作類別職務參加工作時間年月日3．申請人簽名4．申請人工作單位意見工作單位意見：同意□不同意□法定代表人簽字單位蓋章填寫日期年月日5．注冊機關意見準予延續注冊□不準予延續注冊□不準予延續注冊理由：A、健康狀況不合格□ B、被處暫停執業活動處罰期限未滿的□注冊機關蓋章填寫日期年月日備注：
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