精品文檔 附件 7 （7 ）醫(yī)院 環(huán)境衛(wèi)生學檢驗報告單（參照）聯(lián)號： 科別：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號： 環(huán)境類別： Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類33環(huán)境類別 監(jiān)測結(jié)果 （cfu/m ） 執(zhí)行標準 （cfu/m ） 采集位點：Ⅰ類≤ 10 標本（空氣）Ⅱ類≤200下撕請 目的：Ⅲ類≤500 送檢者：致病性微生物： 送檢時間：年 月 日報告者： ___________ 核對者： __________報告日期：年 月 日： 。號聯(lián)精品文檔附件 7 （8 ）醫(yī)院 物體表面檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號： 科別：22環(huán)境類別監(jiān)測結(jié)果（ cfu/cm ） 執(zhí)行標準（ cfu/cm ） 環(huán)境類別： Ⅰ類 Ⅱ類 Ⅲ類Ⅳ類Ⅰ類≤5 采集位點：Ⅱ類≤5下 標本：物體表面Ⅲ類≤ 10撕Ⅳ類≤ 15請 目的：致病性微生物： 送檢者：報告者： ___________ 核對者： __________： 送檢時間：年 月 日號報告日期：年 月 日聯(lián) 。精品文檔 附件 7 （1）醫(yī)院 消毒劑、滅菌劑檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號： 科別： 采集類別： 消毒劑 滅菌劑類別 監(jiān)測結(jié)果 （cfu/ml ） 執(zhí)行標準 （cfu/ml ） 使用天數(shù)：消毒劑≤ 100 標本名稱：滅菌劑0下撕請 目的：致病性微生物： 送檢者： 送檢時間：年 月 日報告者： ___________核對者： ___________： 。

報告日期：年 月 日號聯(lián)精品文檔附件 7 （4 ）醫(yī)院 診療器械檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號： 科別：監(jiān)測結(jié)果執(zhí)行標準類別 采樣類別： 進入人體 接觸粘膜 接觸皮膚（cfu/100cm2 ） （cfu/100cm 2 ） 采樣方法：進入人體0 標本：醫(yī)療用品接觸粘膜≤20下撕接觸皮膚≤200請 目的：致病性微生物： 送檢者： 送檢時間：年 月 日報告者： ____________核對者： ___________： 。報告日期：年 月 日號聯(lián)精品文檔附件 7 （3 ）醫(yī)院 滅菌器檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號：科別：滅菌器類別： 低溫（ EO 、 H2O2 ）嗜熱脂肪桿菌芽孢 枯草桿菌黑色變種芽孢指示菌株壓力蒸汽（脈動真空、快速、下排氣）溫度（℃） 時間（ h） 溫度（℃） 時間（ h）滅菌時間：滅菌溫度：對照組下部位：試驗組撕請目的：送檢者：報告者： ___________ 核對者： _____送檢時間：年 月 日報告日期：年 月 日： 。號聯(lián)精品文檔附件 7 （5 ）醫(yī)院 透析用水、透析液檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號：科別：類別：類 別 監(jiān)測結(jié)果 （cfu/ml ） 執(zhí)行標準 （cfu/ml ）制備時間：透析用水≤200標本： 透析用水透析液透析液≤200下撕請目的：致病性微生物：送檢者：報告者： ___________ 核對者： __________送檢時間：年 月 日報告日期：年 月 日： 。

號聯(lián)精品文檔附件 7 （6 ）醫(yī)院 潔凈手術(shù)室（病房）空氣檢驗報告單（參照）聯(lián)號：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號：科別：監(jiān)測結(jié)果（沉降法執(zhí)行標準（ 沉降法環(huán)境類別： Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級等 級個/30min ·φ90 皿） 個 /30min ·φ90 皿 ）手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)采集地點：Ⅰ0。20。4標本： 潔凈手術(shù)室（病房）空氣Ⅱ0。75 1環(huán)境監(jiān)測報告。5下撕Ⅲ24請目的：Ⅳ5送檢者：對照組致病性微生物：送檢時間：年 月 日報告者： ___________ 核對者： __________：環(huán)境監(jiān)測報告。報告日期：年 月 日號聯(lián)精品文檔附件 7 （2 ）醫(yī)院 內(nèi)鏡消毒、滅菌效果檢驗報告單（參照）聯(lián)號：科別：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號：類 別 監(jiān)測結(jié)果 （cfu/ 件） 執(zhí)行標準 （cfu/ 件）采樣類別： 消毒內(nèi)鏡、滅菌內(nèi)鏡、內(nèi)鏡附件消毒內(nèi)鏡≤20采集方法：灌洗液標本：滅菌內(nèi)鏡無菌下撕內(nèi)鏡附件無菌請目的：致病性微生物：送檢者：送檢時間：年 月 日報告者： ___________ 核對者： __________： 。報告日期：年 月 日號聯(lián)精品文檔 附件 7 （9）醫(yī)院 醫(yī)務人員手檢驗報告單（參照）聯(lián)號： 科別：經(jīng)培養(yǎng)：檢驗號：22方法監(jiān)測結(jié)果（ cfu/cm ） 執(zhí)行標準（ cfu/cm ） 方法：衛(wèi)生手消毒外科手消毒衛(wèi)生手≤ 10 采集位點：消毒外科手 標本：醫(yī)務人員手≤ 5下消毒撕請 目的：致病性微生物： 。 送檢者：報告者： ___________核對者： __________ 送檢時間：年 月 日報告日期：年 月 日：